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“连续参加居民医保满4年，之后每续保1年可享连续参保激励”“当年居民医保零报销人员，次年可提高大病保险最高支付限额”“连续断缴4年及以上的，等待期至少6个月”。

近日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是我国首个基本医保参保长效机制。其中，《指导意见》对于居民医保连续参保人员、零报销人员的激励机制，以及对于未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保人员的约束机制尤其引发关注。

广东财经大学金融学院副院长李亚青表示，这是我国首次专门针对基本医保参保的激励机制，从国家层面进行顶层设计，说明这些年基本医保参保问题受到了中央层面的高度重视。

核心提要

两个激励机制

1.连续参保有激励

连续参加居民医保满4年，从第5年起每连续参保1年，大病保险最高支付限额至少提高1000元

2.医保基金零报销有激励

当年没使用医保基金的参保群众，第二年大病保险最高支付限额至少提高1000元

两个放开放宽

1.放开放宽参保户籍限制

推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参保，确保儿童及时便捷参保

绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保，目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制

2.个人账户共济范围扩展到近亲属

从此前配偶、父母、子女拓展到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女

推动共济地域逐步扩大，探索跨省个账家庭共济

两个等待期

1.固定待遇等待期

除新生儿等特殊群体外，非集中征缴期缴费参保人员、断缴人员再参保，参保固定待遇等待期为3个月

2.变动待遇等待期

变动待遇等待期每多断缴1年增加1个月

等待期里发生的医疗费用医保不予报销

数据

参保人数逐年减少

从2019年开始，城乡居民医保的参保人数就开始逐年下降。国家医保局于2024年7月25日公布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2022年底，城乡居民医保的参保人数为98349万人；2023年底，城乡居民医保的参保人数为96294万人，较2022年减少了2055万人。

政策解读

连续参保和基金零报销可享激励

江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清表示，近年来，我国基本医保参保率持续稳定在95％以上，但在城镇化深化、人口跨区域流动频繁的背景下，流动就业人口断保甚至不参保的现象依然存在。

不少放弃参保的是年轻人。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在调研中发现，一些农村居民认为缴纳城乡居民医保成为一种负担，尤其是年轻人，带有一定的侥幸心理，认为自己不会生病，参保就等于白交钱。

《指导意见》印发后，国家医保局发布了一篇对于《指导意见》的政策解读文章，其中指出，与职工医保相比，居民医保非强制参保，自建立以来激励机制相对欠缺，对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。“这次文件提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。”

具体来看，在连续参保的激励机制方面，《指导意见》提出，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。

国家医保局待遇保障司司长樊卫东介绍，如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

在基金零报销的激励机制方面，《指导意见》提出，当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。

值得注意的是，连续参保激励和基金零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20％。

樊卫东举例说：“如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制‘奖励’后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。”

连续断缴4年及以上 医保等待期至少6个月

激励之外，也有约束。樊卫东解释，《指导意见》设置了“两个等待期”，分别是固定等待期和变动等待期。

《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

“需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。”樊卫东说，为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。

追问

如何切实

改善就医体验？

《指导意见》对于“提升服务质量，强化有感参保”的强调也引起了李亚青的关注，她认为，未来国家将更加重视大多数参保人员主观的心理感受，强调参保人员的体验感、获得感。

多位受访者指出，平常使用城乡居民医保的体验感并不算好，因为报销范围相对较小、对于门诊报销力度不大、跨省就医报销比例低等。有受访者说，前几年家人生病，一共花费了10万元左右，因为是专程到上海治病，报销了10％左右，比例不高。“如果直接在县里治病，报销比例会更高，但是大病谁敢在县里治？”

李亚青认为，“强化有感参保”就是针对近些年部分人群因为体验不好而不参保的问题。

对于如何切实改善就医体验，《指导意见》提出了多项措施，包括加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性；积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算；推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗等。